天气预报:
空气质量日报: 密云区环保局2018年10月14日,我区空气污染指数206,空气质量为重度污染。

北京赛车系统:北京市密云区人民政府关于印发城乡居民补充医疗保障工作方案(试行)的通知

密政发〔2018〕12号
分享到:
【来源】: 北京市密云区人民政府 【发布时间】: 2018-04-19 15:10 
 
 
 
 
 
各乡镇人民政府,地区、街道办事处,区政府各委、办、局,各区属机构:
北京市密云区城乡居民补充医疗保障工作方案(试行)》已经区政府第28次常务会议审议通过,现印发给你们,请结合实际,认真贯彻落实。
 
 
北京市密云区人民政府      
2018年4月19日        
北京市密云区城乡居民补充医疗保障工作方案(试行)
 
为认真贯彻中央关于全面建成小康社会的决策部署,全面落实《中共北京市委北京市人民政府关于进一步推进低收入农户增收及低收入村发展的意见》(京发〔2016〕11号),做好区委区政府确定的《密云区2018年为人民群众拟办重要实事》第29项工作(京密办发〔2018〕6号),进一步完善本区社会救助制度,健全多层次医疗救助体系,切实保障城乡居民家庭健康,减轻就医负担,有效解决因病致贫、因病返贫问题,结合本区实际制定本工作方案。
一、指导思想
补充医疗保障是区政府的一项重大惠民举措,是在现有城乡居民基本医疗保险及大病保险普惠制度基础上,给予本区城乡居民就医精准帮扶、进行补充医疗费用保障的特惠政策。实施补充医疗保障要坚持以人民为中心的发展思想,着眼广大群众日益提高的健康需求,加强统筹协调和资源整合,健全完善多层次医疗救助体系,编密织牢本区基本民生安全保障网,提升城乡居民家庭医疗保障水平,推进健康密云建设。通过健康保障政策,减轻城乡居民医疗支出负担,缓解高额医疗支出导致的看病难问题,让城乡居民能够看得起病、放心看病,防止因病致贫、因病返贫现象发生。
二、基本原则
(一)坚持政府主导、市场运作。政府负责政策制定、组织协调、筹资管理并加强监督指导;发挥市场机制作用,利用商业保险机构的专业优势,为城乡居民提供具有较高运行效率、服务水平和报销比例的补充医疗保障。
(二)坚持分类施策、统筹安排。把维护群众健康权益放在首位,充分发挥城乡居民基本医疗保险、大病保险、补充医疗保障与民政医疗救助、红十字会及慈善医疗救助等协同互补作用,逐步完善多层次、各有侧重、普惠与专项救助相结合的医疗救助体系。
(三)坚持目标导向、精准帮扶。把切实降低城乡居民尤其是低收入家庭等困难人群就医负担作为具体工作目标,通过补充医疗保障整体降低个人自付医疗费用,努力解决因病致贫、因病返贫问题。
(四)坚持责任共担,持续发展。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、商业保险公司和城乡居民个人共同分担医疗费用支出的机制。城乡居民补充医疗保障运行应稳妥起步,规范运作,实现可持续发展。
三、主要目标
积极探索、积累经验,不断完善城乡居民医疗保障体系,到2020年,本区城乡居民大病得到及时有效救治,个人需自付的就医费用大幅减少至其经济能力可以承受的范围内,保证人人可以享有基本医疗卫生服务,因病致贫、因病返贫问题得到基本解决,居民健康状况良好。
四、保障对象
参加当年城乡居民基本医疗保险的所有人员均为补充医疗保障的保障对象。根据保障力度的不同,保障对象又分为低收入人员和普通城乡居民。其中:
(一)低收入人员。享受城乡居民最低生活保障或民政低收入救助的人员,以及建档立卡的农村低收入人员。享受城乡居民最低生活保障或民政低收入救助的人员以区民政局提供的名单为准。建档立卡的农村低收入人员以区农委提供的2016年底名单为准。
(二)普通城乡居民。是除上述低收入人员之外的城乡居民,由区人力社保局协调提供名单。
五、保障待遇
(一)保障范围
保障对象发生的住院及特殊病门诊、急诊留观医疗费用,经城乡居民基本医疗保险、民政医疗救助(仅适用民政救助对象)、城乡居民大病医疗保险报销后,剩余医保范围内费用按照规定比例给予补偿。
(二)保障水平
低收入人员:在一个自然年度内,剩余医保范围内费用累计超过5000元的部分,按90%的比例给予补偿;
普通城乡居民:在一个自然年度内,剩余医保范围内费用累计超过15000元的部分,按90%的比例给予补偿;普通城乡居民可根据实际情况,自愿选择缴纳标准为310元/年/人的可选保障,缴费后剩余医保范围内费用累计在10000元—15000元之间的部分,按90%的比例给予补偿。
补偿金额上不封顶。
(三)保障资金来源
保障资金除可选保障外均由政府承担,个人无需支付。
(四)保障形式
补充医疗保障的承保单位在区人力社保局设立服务窗口,为城乡居民提供补充医疗保障相关服务。具体保障形式分为两种:
1.半年补偿:发生大额医疗费用、特殊病以及生活困难、急需资金周转的保障对象,可半年时向承保单位提交相关票据,提前申请补充医疗补偿。承保单位在扣除保障对象可以享受的城乡居民基本医疗保险、民政医疗救助(仅适用民政救助对象)、城乡居民大病医疗保险等补偿金额后,以银行转账方式将补偿资金汇入保障对象个人账户。
2.年度补偿:下一年度大病医疗报销后,根据城乡居民基本医疗保险、民政医疗救助(仅适用民政救助对象)、城乡居民大病医疗保险报销的数据,承保单位进行计算后将补充医疗保障的补偿资金以银行转账方式汇入保障对象个人账户。年度补偿报销时无需个人提交相关票据。
六、组织领导
区政府主管领导牵头,区政府办、区人力社保局、区民政局、区农委、区财政局等部门以及保险经纪机构,组成区城乡居民补充医疗保障工作领导小组(领导小组的组织机构等另行文发布),负责统筹规划、推进落实补充医疗保障相关工作。领导小组下设办公室,办公室设在区人力社保局。
区人力社保局作为补充医疗保障的主管部门,牵头负责具体政策制定、组织实施、统筹协调、督促指导和考核工作;支持承保单位做好基本医疗保险服务体系与补充医疗保障的衔接和协作,监督承保单位按合同要求提供高质量和高水平的服务;建立以保障水平和保障对象满意度为核心的考核评价指标体系,督促各部门、各镇街(地区)及保险经纪机构及时、准确提供所需要的信息和数据。
区民政局负责提供全区民政救助对象的个人信息及医疗救助信息。对经过城乡居民基本医疗保险、大病保险、城乡居民补充医疗保险报销后,剩余的医疗费用仍然超过承受能力、基本生活出现严重困难、满足因病致贫家庭认定条件的,区民政局按现有规定和程序进一步开展医疗救助。
区农委负责提供建档立卡的农村低收入人员的准确个人信息。
区财政局负责将保障资金列入年度预算予以保障并及时、足额拨付。
区红十字会、区慈善协会对经过城乡居民基本医疗保险、大病保险、城乡居民补充医疗保险、民政医疗救助后仍有救助的需要的,按现有规定和程序提供医疗救助。
各镇街(地区)政府(办事处)负责低收入人员的核实审查;做好补充医疗保障政策的宣传;协助承保单位做好可选保障费用的收取。
保险经纪机构负责制定补充医疗保障相关信息数据流转的标准流程和规范格式,以及数据信息的收集、校核、整合、流转和存储工作;对相关信息数据进行综合分析,科学规划保障水平、准确测算费用支出、及时调整补偿方案;协助监督承保单位的服务,及时协调处理纠纷和各种特殊情况,提出行之有效的改善建议;制定并参与对承保单位的考核评价。
承保单位负责保障对象的医疗费用补偿工作;开展以医疗巡查、医疗干预、医疗审核为主的风险管理,加强对定点医疗机构的监管,规范医疗行为,合理控制医疗费用;对补充医疗保障资金实行单独核算,按要求定期提供保障资金收入情况、补偿情况以及经营盈亏情况;制作相关的培训和宣传材料,协助各镇街深入开展培训和宣传工作。
七、服务经办
城乡居民补充医疗保障采取政府购买服务的方式,由商业保险机构承保。区城乡居民补充医疗保障工作领导小组制定承保准入条件,并依法依规确定具体的承保单位。
确定合格的承保单位后,由区政府与确定的商业保险公司签订补充医疗保险合同,明确双方责任、权利和义务。承保单位按照合同规定,以补充医疗保险的方式提供保障服务,并接受区城乡居民补充医疗保障工作领导小组对其服务的评价和考核。
为保证健康、稳定、可持续运行,商业保险公司承保城乡居民补充医疗保险实行多年总体收支平衡、保本微利的原则。承保单位应承担具体保单年度内的经营风险,同时实行保费收支结余和亏损动态调整机制。
八、工作要求
(一)高度重视,加强组织领导
将城乡居民补充医疗保障工作列入政府为民办实事事项,纳入区政府年度考核范围。区城乡居民补充医疗保障工作领导小组统筹协调城乡居民补充医疗保障有关工作,研究解决工作落实过程中的重大和特殊问题。
(二)完善机制,做好政策衔接
区人力社保局、区民政局、区农委、区财政局、区红十字会、各镇街(地区)和承保单位等各相关单位,要建立健全部门之间、机构之间的政策互补、工作互动、信息互联机制,强化城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡居民补充医疗保险、民政医疗救助、红十字会及慈善救助之间的衔接和互补联动,协力筑牢城乡居民基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、民政医疗救助、红十字会及慈善救助等五道防线。
(三)严格履职,落实部门职责
相关部门和单位要充分认识城乡居民补充医疗保障工作的重要意义,将城乡居民补充医疗保障工作列入重要议事日程。要各负其责、协同配合,强化服务意识,切实保证补充医疗保障工作落实到户、见效到人。要保证相关信息和数据提供的全面性、准确性和及时性。要注意在实践中总结经验,及时沟通、研究、解决运行过程中发现的问题,不断完善有关政策。
(四)加强宣传,营造良好氛围
要充分利用各种新闻媒体、现代信息传播手段和政策宣传册、村务公开栏等,广泛宣传和解读本区城乡居民补充医疗保障政策,确保群众的知情权和参与权。要坚持正确的舆论导向,合理引导群众预期,为补充医疗保障的实施营造良好社会氛围。
九、说明
本工作方案自2018年1月1日起执行,试行一年,根据2018年执行情况进行调整完善。有关工作由区城乡居民补充医疗保障工作领导小组办公室负责解释。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
356| 966| 426| 364| 818| 668| 127| 36| 146| 216|